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龙泉驿区“五个强化”抓好医保系统治理,切实减轻群众就医负担

发布时间:2020-06-05 09:29:41      来源:龙泉驿区纪委监委       

今年以来,在龙泉驿区纪委监委的督促指导下,龙泉驿区医保局紧紧围绕“大处方、泛耗材”突出问题,以医疗机构药品耗材过度使用和内外勾结欺诈骗保行为为重点,以减轻群众就医负担、解决群众“看病贵”问题、增强参保人员医保获得感为目标,以强化群众参与、强化监测分析、强化稽核监管、强化宣传教育、强化智能建设为抓手,将提升医保治理能力和完善医保治理体系贯穿其中,扎实推进系统治理有力有序有效开展。

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区医保局开展重点行业领域突出问题系统治理专题宣讲

强化群众参与,形成社会共治局面。针对群众参与度不高、监督力不强的情况,区医保局将每年4月确定为“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月,并探索开展“医保开放日”活动,积极发动群众主动参与医保系统治理,共同打击药品耗材过度使用、内外勾结欺诈骗保行为。同时,通过回访病人、走村入户、电话访问、问卷调查等方式,深入群众中征集意见、摸排问题。除公开国家和省市区医保局举报电话外,区医保局还在“龙泉驿医保”微信公众号开设了举报专区,设立电子举报信箱,落实举报奖励制度,鼓励社会各界积极举报药品耗材过度使用、内外勾结欺诈骗保行为。今年以来,共接到群众举报3件,目前已办结1件。

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开展“打击欺诈骗保”集中宣传

强化监测分析,增强靶向打击实效。区医保局坚持每月全覆盖分析定点医院住院结算数据,每季度全覆盖考核定点医院医保基金总额控制指标使用情况,每年全覆盖考评定点医疗机构服务协议履行情况,深入查找可能存在的违规问题。同时,充分运用智能审核系统,严格对标大数据监测规则,常态对医疗机构住院数据开展深度分析,切实克服人工审核中存在的惯性思维、人情思维,用统一的标准查找医疗机构存在的疑点问题。今年已累计筛查165条分解住院疑点,查实18条并按协议处理。

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走访社区

强化稽核监管,逗硬查处违规行为。区医保局坚持每年开展1次以上医保基金专项治理,每月开展1次以上疑点病历和随机抽取病历评审工作,并聘请第三方审计机构对医保监管重点领域、医疗机构高值耗材及重点药品进销存管理、医保费用支付等开展专项审计,每2年全覆盖专项审计医保定点医院1次以上。坚持问题导向,分层分类实施靶向稽核,对违反医保服务协议的行为逗硬惩处。今年以来,已对20家定点医院、3家定点诊所违规行为作协议处理,追回违规金额20.29万元,由定点医疗机构支付违约金32.95万元。

强化宣传教育,促进行业自律管理。依托成都市医保警示教育基地,区医保局定期组织医疗机构负责人、医保负责人等开展警示教育培训,并通过多种方式,面向医务人员、参保人员持续宣传解释医保政策、骗取医保基金21种常见行为和《刑法》《社会保险法》等相关法律法规,引导定点医疗机构、医务人员、参保群众正确使用医保基金。同时,倡导医疗机构常态开展自查自纠和整改落实,鼓励医疗机构主动按规定及时退回医保基金账户,对医疗机构自查自纠的违约行为(欺诈骗保行为除外)从轻处理。

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区医保局组织定点医药机构代表等人员开展警示教育

强化智能建设,创新提升治理能力。“针对人工监管很难做到全覆盖、无遗漏的情况,我们将利用大数据等技术手段,对各种隐形变异药品耗材过度使用和内外勾结骗保行为进行识别。”区医保局相关负责人介绍,正积极推进医保实时全量数据采集、医保按病组付费智能审核、“互联网+视频”监控等智能化建设,进一步提升医保治理水平,构建长效治理机制。